Comment faire correctement corrections à la documentation médicale

L'objectif principal de tenue des dossiers médicaux a toujours été de maintenir des registres précis de l'état et le traitement d'un patient afin d'améliorer les soins pour le patient. Cependant, certaines pratiques qui étaient acceptables dans le passé ont besoin d'être retravaillé afin de satisfaire des réglementations plus strictes. Comme le domaine des soins de santé devient de plus en plus préoccupés par les remboursements d'assurance et de litiges, d'apporter des corrections à la documentation médicale en particulier a été identifié comme une zone sujette aux erreurs. Suivez ces étapes pour assurer corrections claires et juridiques.


Sommaire

Instructions

  1. Double-vérifier que ce que vous avez rencontré dans le dossier est en fait une erreur. Discutez de vos résultats avec le patient, infirmière responsable, ou le médecin. Si vous n'êtes pas la personne qui a enregistré la constatation alors tenter de discuter de l'écart avec eux directement.

  2. Écrire une seule ligne horizontale à travers l'information incorrecte. Ne pas griffonner sur l'écriture à obscurcir ce qui a été écrit à l'origine. Ne tentez pas d'effacer. Ne jamais utiliser le blanc-out. Il est important que le dossier original restent lisibles pour des raisons médico-légales.

  3. Ecrire vos initiales et la date du jour à côté de l'information erronée. Cela sert comme un enregistrement de la source et de l'heure de la correction. Cela peut être très important si des erreurs ont été faites au cours des soins fondés sur l'erreur initiale.

  4. Ecrire les informations correctes lisiblement que près de vos initiales que possible. Résistez à la tentation d'écrire «erreur» à côté de la correction, ou toute tentative de façon d'expliquer l'erreur. Stick à remplacer l'information inexacte des données précises.

  5. Informer des collègues impliqués dans les soins du patient (si vous ne l'avez pas déjà parler avec eux auparavant.) Il est peu probable qu'un autre travailleur de la santé va lire à travers l'ensemble du dossier et de l'avis de la correction que vous avez fait. Comme la personne qui a identifié l'erreur, il est de votre responsabilité de vous assurer que tout le monde est sur la même page.




Conseils & Avertissements

  • Toujours écrire à l'encre noire en grande, impression nette si votre hôpital ne pas utiliser les dossiers médicaux électroniques.
  • Éviter d'entrer dans un "la guerre de tableau" avec un autre travailleur de la santé. Si vous êtes en désaccord avec un collègue de l'exactitude des données, puis en discuter avec eux directement ou impliquer un supérieur. Ne pas faire de corrections à plusieurs reprises dans le dossier du patient.
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