Techniques de cartographie appropriés pour les infirmières

Documenter les soins et le traitement de chaque patient reçoit est un devoir primordial pour une infirmière. Bien que certains pourraient dire que la documentation est pas aussi important que les soins directs pour le patient, la documentation appropriée aide réellement le reste de l'équipe médicale de fournir un traitement efficace. Cette information est utilisée pour planifier et ajuster la durée du traitement d'un patient et de facturer précisément pour les services. En outre, la documentation protège l'infirmière de poursuites pour faute professionnelle. Cartographie adéquate est essentielle pour protéger l'établissement médical et les infirmières de l'action juridique et de fournir les meilleurs soins possibles aux patients.


Sommaire

  1. Les Informations Pertinentes

    • Infirmières Document d'information de santé de base, tels que les signes vitaux du patient, les plaintes, les tests médicaux ordonnés et leurs résultats. En outre, les infirmières peuvent enregistrer des symptômes ou des comportements dont ils sont témoins personnellement. Ceux-ci devraient être des observations objectives relatives à la santé du patient, plutôt que opinions subjectives sur les sentiments ou les attitudes du patient. Les infirmières enregistrent également quand ils administrent les traitements et les médecins medication- INJONCTIONS et des changements dans l'état du patient. Alors que le diagnostic médical d'un patient est une partie importante d'un diagramme complet, les infirmières ne font pas un diagnostic-ce est de la responsabilité du médecin.

    • Entrées claire et précise




      • Les infirmières doivent remplir entrées à l'aide d'une écriture lisible. Les cartes devraient inclure uniquement les informations factuelles et non des opinions est infirmière. Les abréviations doivent être utilisées uniquement si elle est approuvée par les politiques de l'installation médicale et doit être utilisé de manière cohérente. Les infirmières devraient documenter les soins dès que possible après le traitement, et les cartes devraient inclure le temps que les soins a été donné.

      Correction des erreurs








      • Il est illégal de modifier le dossier médical d'un patient. Si une infirmière fait une erreur lors de l'écriture d'une entrée, la bonne façon de corriger l'erreur est de tirer un trait sur l'erreur et signer ou parapher le changement. Ne pas utiliser de correcteur liquide pour effacer les erreurs. En outre, les infirmières ne doivent pas détruire les dossiers médicaux ou de faire des entrées antidatée.

      Considérations juridiques

      • Cartographie appropriée facilite non seulement des soins de qualité, mais les dossiers des patients sont également une pièce principale de la preuve dans les poursuites pour faute professionnelle médicale contre les infirmières. Chaque Etat dispose d'un délai de prescription, ou une période de temps limitée au cours de laquelle le patient peut déposer une plainte. En Pennsylvanie, par exemple, le délai de prescription est de deux ans. Revoir la carte permet aux infirmières de rappeler l'affaire et les mesures qu'ils ont prises, et permet également avocats pour examiner le traitement prodigué aux patients. Si une infirmière ne parvient pas à remplir correctement un tableau, elle peut être reconnu coupable de négligence dans ses fonctions.

      Dossiers médicaux électroniques

      • Certaines installations médicales utilisent des dossiers médicaux électroniques, qui nécessitent les mêmes étapes de cartographie appropriées que les documents papier. Les infirmières doivent veiller à ce que les dossiers sont exacts et contiennent toutes les informations requises. En outre, les infirmières doivent protéger leur mot de passe d'accès de sorte que les dossiers ne peuvent pas être altérés. Après avoir saisi leurs notes et la documentation, les infirmières doivent enregistrer leur travail et fermer l'écran pour protéger la confidentialité des patients.

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